連合後援会
腰塚誠の後援会に入会をご希望の方は
下記のフォームより手続きが可能です。
必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。
お名前
性別
男
女
年齢
才
郵便番号
(−は入れても入れなくても構いません)
住所
電話番号
(−は入れても入れなくても構いません)
メールアドレス
腰塚誠後援会事務所
桐生市西久方町一丁目2番55号
TEL 0277-47-5562